Kəskin pankreatit – mədəaltı vəzin kəskin şəkildə inkişaf edən iltihabı xəstəliyidir. Kəskin pankreatitin inkişafı prosesi tam aydın deyil. Lakin, məlumdur ki, bir çox xəstəliklər və hallar kəskin pankreatitin inkişafında rolu vardır və bu xəstəliyin yaranmasına səbəb olur.
Kəskin pankreatit geniş yayılmış xəstəliklər sırasına daxildir. Bu xəstəlikdən əziyyət çəkən xəstələrin sayını da müəyyənləşdirmək mümkün deyil. Belə ki, yüngül formada dərinləşən xəstəlik xəstələri ciddi şəkildə narahat etmir. Nəticədə xəstəyə bu diaqnoz qoyulmamış dünyasını dəyişir.
Kəskin pankreatit səbəbindən ölüm halları əsasən xəstəliyin ilk 2 həftəsi dövründə sistemli iltihab reaksiyası sindromu və orqan çatışmazlığı, növbəti 2 həftə ərzində isə sepsis və onun ağırlaşmaları ilə bağlıdır.
Müasir diaqnostik və terapevtik müdaxilələrin inkişafı nəticəsində kəskin pankreatit səbəbindən ölüm halları xeyli azalmışdır. Hətta nekrozlu pankreatit səbəbindən belə ölüm hallarını azaltmaq mümkün olmuşdur.
Kəskin pankreatit öd kisəsi daşı səbəbindən yarana bilər. Belə olan halda pankreatitin inkişafında iki faktorun rol oynadığı güman edilir: 1) Öd daşının ampuladan keçdiyi zaman ampulanın qısa müddətli (tranzitor) obstruksiyası zamanı ödün mədəaltı vəzin axarına reflyuksu (qayıtması) baş verməsi. 2) Daşın özü və ya onun keçməsi nəticəsində inkişaf edən ödem səbəbindən ampulanın mexaniki obstruksiyası.
Öd kisəsinin çıxarılması və ümumi öd axarı daşlarının təmizlənməsi öd kisəsi daşı səbəbindən inkişaf edən pankreatit hallarının qarşısını almış olur. Ona görə də həkim belə vəziyyətdə səbəbi görür və cərrahi müdaxiləni məsləhət görürsə təklifini qəbul etmək lazımdır. Prosesin getməsinə mane ola biləcək əməliyyatı təxirə salmaqla və ya gecikdirməklə problemin daha da dərinləşməsinə şərait yaratmış olursunuz ki, fəsadları daha ağır olur.
Dünyanın əksər ölkələrində kəskin pankreatit hallarının 35-40% məhz öd kisəsi daşları (o cümlədən, mikrolitiaz və ya kiçik daşlar) səbəbindən inkişaf edir. Lakin, kəskin pankreatit öd kisəsi daşları (xolelitiaz) olan xəstələrin cəmisi 3-7%-də inkişaf edir.
Kəskin pankreatitin risk faktorları
Risk faktorlara xəstənin cinsi və daşın ölçüsü daxildir. Məsələn, xolelitiazı olan kişilərdə kəskin pankreatitin inkişafı riski qadınlara nisbətən daha çoxdur. Lakin, qadınlarda öd kisəsi daşı xəstəliyi daha çox yayılmış olduğundan, öd daşı səbəbindən inkişaf edən kəskin pankreatit halları onlarda daha çox rast gəlinir.
Daha kiçik daşlar kəskin pankreatitin inkişafı riskini artırmış olur. Araşdırmaların birindən məlum olmuşdur ki, ölçüsü 5 mm-dən kiçik olan daşların öd kisəsi axarından keçərək Vater ampulasının obstruksiyasına səbəb olması ehtimalı daha yüksəkdir.
Kəskin pankreatitin diaqnostikası
Kəskin pankreatitə dəlalət edən simptomlarla müraciət edən və əvvəllər öd sancısı keçirmiş və ya UltraSəs (US) müayinəsində öd kisəsi daşları olan xəstələrdə öd daşı səbəbindən kəskin pankreatit diaqnozu nəzərdən keçirilməlidir. Laborator analizlərdə ALT-nin 150 vahid/L-dən çox artması kəskin pankreatitin öd kisəsi daşı səbəbindən əmələ gəlməsini 95% hallarda təsdiq etmiş olur.
Eyni ilə xəstələrdə AST-nin səviyyəsinin artması da diaqnostika yardımçı ola bilər. Lakin, ümumi bilirubin və qələvi fosfatazanın səviyyələri diaqnostikaya çox da yardım etmir. Kəskin pankreatitə şübhəsi olan xəstələrdə laborator analizlərlə yanaşı abdominal US müayinəsinin aparılması da tələb olunur.
Abdominal US müayinəsi ilə öd kisəsi daşları, ümumi öd axarı daşlarının mövcudluğu və ya ekstrahepatik öd axarlarının obstruksiyası əlamətlərinin olub olmaması müəyyənləşdirilməlidir.
Əgər xəstədə öd daşı səbəbindən yaranmış kəskin pankreatitə şübhə varsa və xəstədə alkoqolizm istisna edilirsə, erkən ERXP (endoskopik retroqran xolangiopankreatoqrafiya) ilə papillotomiya və ya öd axarı daşlarının çıxarılması üçün cərrahi müdaxilənin aparılması ağırlaşma hallarını azaltmış olur.
Mikrolitiaz və öd kisəsinə qatılığı artmış öd və ya qum. Öd kisəsində qum və ya qatılaşmış ödü olan xəstələrin əksəriyyəti asimptomatik olur. Lakin, kəskin pankreatiti olan xəstələrin 20-40%-də müayinədə öd kisəsində qumun olduğu aşkar edilir. Kəskin pankreatitin baş verməsi heç bir başqa səbəblə izah edilmədikdə, öd kisəsi daxilində qumun səbəbkar olduğu nəzərdən keçirilə bilər.
Öd kisəsi daxilində qum dedikdə əsasən qatılığı yüksək olan və tərkibində <5 mm-dən kiçik daşların olması istisna edilməyən suspenziya başa düşülür. Öd kisəsi qumu qaraciyərdən sekresiya olunmuş ödün öd kisəsinin selikli gişası tərəfindən modifikasiyası nəticəsində formalaşır. Öd kisəsi qumu olan xəstələrdən götürülmüş öd nümunələrinin mikroskopik müayinəsində əsasən xolesterol monohidrat kristalları və ya kalsium bilirubinat hissəciklərinin olduğu aşkar edilir.
Öd kisəsi qumu adətən funksional və ya mexaniki səbəblərdən ödün durğunluğu (stasis) olan xəstələrdə inkişaf edir. Məsələn, uzun müddət ac qalma, distal öd axarının obstruksiyası və ya total parenteral qidalanma alan xəstələrdə ödün durğunluğu tez-tez müşahidə edilir.
US müayinəsində öd qumu adətən öd kisəsinin dibində (cazibə qüvvəsinin təsiri nəticəsində) laylanan hərəkətli, aşağı amplitudalı exo kimi müəyyən edilir. Qeyd edilməlidir ki, US müayinəsində öd qumu kölgə yaratmır.
Ampulanın obstruksiyasına səbəb olan digər hallar. Öd daşları ilə yanaşı Vater ampulasının obstruksiyasına səbəb ola bilən digər hallara aşağıdakılar aiddir: öd yollarının askaridiazı, periampulyar divertikul və mədəaltı vəz və periampulyar törəmələr. Mədəaltı vəzin intraduktal papilyar selikli törəmələri (İPMN – intraductal papillary mucinous neoplasm) də kəskin pankreatitin inkişafı səbəb ola bilər.
Kəskin pankreatitin etiologiyasının təyin edilməsi
Kəskin pankreatitə şübhə olduqda xəstənin müayinəsi üçün aşağıdakı yanaşmadan istifadə edilə bilər:
- Detallı anamnez toplanmalıdır (anamnezdə öd kisəsi daşları, alkoqol qəbulu, hipertriqliseridemiya, hiperkalsemiya, nəsildə mədəaltı vəzi xəstəliyinin olub olmaması, reseptlə və resepsiz dərmanların qəbulu, travmanın olub olmaması və yanaşı autoimmun xəstəliklərin mövcudluğu araşdırılmalıdır)
- Qanda amilaza və ya lipazanın, triqliseridlərin, kalsiumun səviyyəsi təyin edilməli və qaraciyərin funksional paneli əldə edilməlidir. Nəzərə almaq lazımdır ki, uzun müddət ac qalan xəstədə qanda triqliseridlərin təyini yanlış neqativ nəticə verə bilər. Buna görə də, ac qalmış xəstələrdə triqliseridlər xəstənin bir az özünə gəlməsi və normal qida qəbul etməsindən sonra təkrar yoxlanmalıdır. Autoimmun pankreatitə şübhə olduqda isə ANA və qanda İgG4 səviyyəsi təyin edilməlidir.
- Xəstəxanaya qəbul edilərkən bütün xəstələrdə abdominal US müayinəsi aparılmalı və xolelitiaz və ya xoledoxolitiazın olub olmaması müəyyən edilməlidir.
- Yaşı 40-dan az olan və anamnezdə əvvəllər kəskin pankreatiti olmamış xəstələrdə daha invaziv testlərin aparılması tövsiyə edilmir. Lakin, pankreatitin səbəbi məlum olmayan hallarda mədəaltı vəzin axarının daha detallı müayinəsi, ampulada və ya ampula ətrafı kiçik törəmələrin, öd kisəsi və ya öd axarında mikrolitiazın istisna edilməsi, habelə xroniki pankreatitin erkən mərhələsinin istisna edilməsi üçün EUS təyin edilə bilər. Güman edilir ki, erkən xroniki pankreatit yuxarıda qeyd edilən “idiopatik pankreatitin” aparıcı səbəbi ola bilər. Kəskin pankreatitin ilk epizodundan sonra və görüntüləmədə və laborator analizlərdə xoledoxolitiaza dəlalət edən tapıntılar olmadıqda, ERXP-nin aparılması tövsiyə edilmir.
- Yaşı 40-dan yuxarı olan və pankreatitin səbəbi naməlum qalan və ya anamnezdə çəki itkisi və yeni yaranmış diabet xəstəliyi olan xəstələrdə bədxassəli törəmə riski yüksək olduğundan, MRXP və ya pankreas protokolu ilə KT görüntüləməsinin təyin edilməsi tövsiyə oluna bilər. Alternativ kimi EUS da istifadə edilə bilər. Bu testlər neqativ olduqda isə ERXP həyata keçirilə bilər.
- Təkrar kəskin pankreatit epizodları (yaşından asılı olmayaraq) olan xəstələrdə EUS və ya ERXP-nin aparılması nəzərdən keçirilməlidir. EUS-nin ilkin aparılmasına üstünlük verilməlidir. ERXP-dən sonra da pankreatitin səbəbi məlum olmazsa, həmin xəstələrdə Oddi sfinkterinin manometriyası təyin edilə bilər. Buna alternativ kimi, Oddi sfinkterinin manometriyası əvəzində bir başa ERXP ilə öd axarı və ya pankreatin sfinkterotomiya aparıla bilər.
- 35 yaşdan öncə baş vermiş və nəsildə pankreatit halları qeydə alınmış xəstələrdə, irsi pankreatit nəzərdən keçirilə bilər. Genetik testlər təyin etməzdən öncə və testdən sonra xəstələrə genetik konsultasiya təyin edilməlidir.
